Dr. André Daudt Eyler

Ficha de Pré-Avaliação

Cirurgia Plástica & Medicina Estética

Dados Pessoais

Nome Completo *

CPF *

Data de Nascimento *

Profissão *

Cidade *

CEP *

E-mail *

Informações Clínicas

Queixa Principal / Procedimento de Interesse *

Já realizou tratamentos estéticos anteriormente? *

Não Sim

Quais tratamentos? *

Já realizou cirurgias anteriormente? *

Não Sim

Quais cirurgias? *

Medicamentos em uso *

Histórico Gestacional

Está gestante atualmente?

Não Sim

Data do último parto

Ganho de peso na gestação (kg)

Hábitos de Vida

Faz uso de tabagismo? *

Não Sim

Faz uso de bebidas alcoólicas? *

Não Sim

Pratica exercícios físicos? *

Não Sim

Atividade e frequência *

Histórico de Saúde

Possui alergias? *

Não Sim

A quê? *

Condições de saúde — selecione as que se aplicam *

Anemia

Distúrbio de coagulação

Diabetes

Hipertensão

Hepatite

Asma

Tendência a queloides

Nenhuma das anteriores

Observações

Observações adicionais

Fichas Arquivadas

✓ Ficha enviada à clínica com PDF anexado.